Онлайн заявление на закрепление на мед. обслуживание в 15-ой поликлинике

Прикрепление необходимо только Гражданам, которые проживают, но не зарегистрированы в зоне обслуживания Уз "15 ГП".

Для получения документа о прикреплении необходимо в течении 3-х рабочих дней обратиться в регистратуру с паспортом в соответствии с графиком работы данного окна.

Для подачи онлайн-заявления на прикрепление к УЗ “15-ая городская поликлиника” необходимо заполнить форму расположенную ниже.

* отмеченные поля, обязательные для заполнения

Фамилия, имя, отчество, год рождения *

Адрес места жительства *

Адрес прописки *

Дата с которой вы хотите закрепиться на мед. обслуживание в 15-ой поликлинике *

Учреждение здравоохранения в котором Вы обслуживаетесь в настоящее время по прописке, его адрес *

* отмеченные поля, обязательные для заполнения

Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении") на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну

Я,

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь О здравоохранении *

документ, удостоверяющий личность *

серия *

номер *

кем выдан *

дата выдачи *

идентификационный номер *

проживающий по адресу: *

Адрес электронной почты *

Ваш телефон *

Нужное указать *

даю согласие на отказываюсь от отзываю согласие на

внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении в отношении

Согласие на обработку персональных данных *

согласен